重大事故院前處理方式討論（2）

Boston bombing (1)

2013年4月15日發生於美國波士頓的爆炸案相信大家都還有印象，對於當時波士頓緊急醫療體系的反應也是很令人敬佩。由於每一件重大事故都有其獨特性，因此在這裡不會對這部份做討論。接下來的內容會針對第一時間抵達現場的人員針對：現場控制Scene management與檢傷Triage來作討論。

現場管理 Scene management

事故分級 (2)

現場管理 (2)

以上兩個圖是從澳洲維省的緊急應變計劃所擷取出來的。上圖的事故分級是依照事故的嚴重程度與所需要的資源來啓動不同層級的醫療資源。圖中右邊藍色的部分則為救護單位在這個緊急應變系統中的角色定位。下圖為事故現場的工作流程，圖中左下角則為不同的緊急醫療單位所需要照顧不同危急程度的傷患。而能夠正常運作這樣的計劃，最重要的還是事前有明確的工作分配以及良好的通訊與溝通系統。

TO/TO

 檢傷官 (3)

TO/TO是檢傷官Triage Officer與後送官Transport Officer的簡稱。第一時間抵達事故現場的兩位救護人員要馬上進行工作分配，確定TO/TO檢傷與後送官，並開始進行各自的工作。

檢傷官 Triage Officer

• 檢傷分類
• 建立Casualty Clearing Post (CCP) - 患者集中區
• 提供後送官患者訊息
• 擔任現場醫療指揮官（若沒有更高階的醫療指揮官在現場）
• 指揮支援的救護員至需要立即治療後送的患者
• 與其他緊急救援單位協調

後送官 Transport Officer

• 持續狀況回報SITREP
• 負責傷患運送記錄表
• 協調後送車輛與接收醫院
• 建立傷患與救護車輛集結點
• 確認支援後送通道與方向
• 協助檢傷官

檢傷 Triage

檢傷的起源 (4)

檢傷分類的概念大概可以追朔到拿破崙戰爭時，他手下的一名醫官Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842)所提出的 (5)。所以Triage其實來自於法文”trier“也就是”to sort“的意思。（Triage法文發音）

戰爭檢傷 (6)

檢傷的方式持續改進，經歷過多次的戰爭後，慢慢的發展出各自的檢傷系統。為什麼是從戰爭時期發展出來的呢？因為戰爭期間醫療資源非常的有限，而檢傷的目的是希望可以將醫療資源做最有效的分配利用以讓最多人可以受惠

achieving the greatest good for the greatest number of people

檢傷 (7)

以下將會介紹國際間所使用的檢傷系統：

START/JumpSTART
START檢傷是美國跟台灣所使用的檢傷方式，全名是Simple Treatment and Rapid Transport。1983年由美國的Hoag醫院與加州消防局共同發表。且被使用的記錄有：1989年Northridge大地震、1995年奧克拉荷馬市爆炸、1992年與2001年紐約世貿中心攻擊事件。

START檢傷 (5)

評估的方式為：患者是否能夠行走->患者是否有呼吸及呼吸速率->患者是否有脈搏->患者是否能夠根據簡單的指示動作（意識）。這個檢傷系統在許多研究中都有不錯的敏感度與特異度，是目前有研究證據支持的檢傷系統之一 (5,8,9)。JumpSTART是小兒版本的START檢傷，呼吸速率的數值修改成小兒適用的數值。最大的差別是當小兒患者沒有呼吸，但是有脈搏時，檢傷官需要給與5次的人工呼吸 (10)。

Triage Sieve/Paediatric Triage Tape/Triage Sort
Triage Sieve是由英國的Hodgetts與Mackway-Jones於1995年發表在Major Incident Medical Management Support（MIMMS）課程中。這個檢傷系統被使用在英國以及部份的澳洲省分中 (5)。

Triage Sieve

這個檢傷系統的評估方式比START簡單快速許多，需要評估患者的脈搏速率，但不需要評估患者的意識。但是在英國的軍隊中所使用的Triage Sieve稱作Military Sieve則是在評估患者脈搏時再加入評估患者的GCS (11)。不過經過比較，這個檢傷系統的敏感度與特異度沒有其他的檢傷系統來的高 (5,8)。

Paediatric Triage Tape（PTT）是這個檢傷系統的小兒版本，裡面的數值當然也是依照小兒的生命徵象做調整，不過小兒的生命徵象是依照身高（或體重）有對應的數值。可惜目前沒有使用PTT的研究數據。

Triage Sort是Triage Sieve二度檢傷使用，如果現場的情況可以進行二度檢傷的話，會依照患者的GCS、收縮壓、呼吸速率來決定檢傷的級數，如下圖。

Triage Sort

CareFlight Triage
CareFlight Triage是由澳洲的Nocera與Garner於2001年所提出，並使用於部分澳洲省分。2002年Bali夜店爆炸前往支援的澳洲救護員就是使用這個檢傷系統 (5)。

CareFlight Triage (5)

這個檢傷系統與其他檢傷系統最大的差異是救護員不需要評估患者確切的生命徵象數值，完全以”觀察“的方式來進行檢傷。這個檢傷方式可以在15秒內完成，也可以直接使用在小兒患者。經過比較，CareFlight Triage在敏感度與特異度上有相對其他檢傷系統有特別出色的結果，尤其是使用在小兒患者上 (5, 10)。

Sacco Triage Method (STM)
這個檢傷系統是用建立數學的模型來計算出在當時的現場與周邊資源下，不同生命徵象數值的患者的存活機率，並提供最佳的後送與檢傷決策。這個數學模型是利用過去大量的創傷資料庫所推測出來的。使用STM最大的困難在於需要軟硬體的支援外，現場人員與指揮中心的通訊與資訊回報都會影響到最後機率的推測，因此還有很多地方需要再更完備才能使用這個檢傷系統。另外，這個檢傷系統也並未有任何使用於真正重大事故的記錄。

結論
有許多的檢傷系統被使用在不同的國家中，但由於重大事故無法被預測，且每種重大事故都會造成不同的受傷形態。若能夠提供針對某種特定事故所造成傷害的檢傷方式在配合以上其中一種檢傷系統，也許可能會有不錯的效果。例如澳洲針對森林大火所造成的大量燒燙傷患者提供一套處理準則AUSBURNPLAN。另外就是針對到院前的檢傷系統還需要更多的研究來支持，才能提供更準確的依據來改善現階段的檢傷系統。


延伸資料：Emergo Train System (重大事故訓練系統)

影片分享：Special Casualty Access Team (NSW)

資料來源：

(1) Boston bombing http://resources2.news.com.au/images/2013/04/17/1226622/395274-v-graphics-13-beforeandafer-boston-bombings-bomb1b-jpg.jpg

(2) Department of Health. State Health Emergency Response Plan (SHERP Victoria) — 2009 (Version 2). In: Health Do, editor. Melbourne, Victoria: Department of Health, Victoria; 2009.

(3) 檢傷樂高 http://images.mocpages.com/user_images/52612/1322359203m_SPLASH.jpg

(4) 檢傷的起源 http://www.trauma.org/archive/history/images/napoleon.jpg

(5) Jenkins J, McCarthy M, Sauer L, Green G, Stuart S, Thomas T, et al. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence- Based Approach. Prehosp Disaster Med. 2008;23(1):3-8.

(6) 戰爭檢傷 https://nickfalkner.files.wordpress.com/2012/05/medicine-and-health-triage.jpg

(7) 檢傷 http://www.dm.af.mil/shared/media/photodb/photos/101104-F-7886Q-035.jpg

(8) Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Annals of emergency medicine. 2001 Nov;38(5):541-8.

(9) Challen K, Walter D. Major incident triage: comparative validation using data from 7th July bombings. Injury. 2013 May;44(5):629-33.

(10) Wallis LA, Carley S. Comparison of paediatric major incident primary triage tools. Emergency medicine journal : EMJ. 2006 Jun;23(6):475-8.

(11) Horne S, Vassallo J, Read J, Ball S. UK triage--an improved tool for an evolving threat. Injury. 2013 Jan;44(1):23-8.