2016緊急醫療救護處置與災難應變國際研討會澳洲學者重點整理

Photo by 澤民

首先真的要感謝主辦單位的邀請，讓我兩位澳洲的教授可以到台灣分享澳洲發展EMS的經驗。本人有幸擔任現場的英文翻譯，幫大家整理一些重點應該也是剛好而已吧！

首先，介紹兩位澳洲教授：Ian Patrick（下圖右）和Brett Williams（下圖左）

Ian Patrick

超過30年緊急救護經驗，不僅是澳洲維多利亞省最早一批高階救護人員（MICA Paramedics），更在維多利亞省救護單位Ambulance Victoria（簡稱AV)中擔任高階主管超過15年，目前為AV的Clinical and Community Services部門主管，尤其重要的Clinical Guidelines就是該部門負責。

Ian於2010年擔任阿布達比「國家救護公司National Ambulance Company」臨床照護服務主管，2012年三月他亦加入皇家兒童醫院(RCH)擔任緊急後送與轉院服務的主管，整合新生兒、小兒、產期照護服務於新的皇家兒童醫院。

Ian同時擔任蒙納許大學「社區緊急醫療與緊急救護實務學系」的兼任副教授。他亦是大洋洲救護人員專業學會(Paramedics Australasia)的成員、終生會員、前任會長。

Brett Williams

擔任教職前，Brett也是AV的MICA Paramedic。目前為蒙納許大學「社區緊急醫療與緊急救護實務學系」副教授、系主任。

Brett已獲得多次國家教育獎項、發表超過170篇peer-reviewed的學術文章、撰寫過8本書籍章節，目前也擔任共同作者，撰寫有關實證教育方法應用於健康照護的書籍。

註：先跟各位說明，本人也是在研討會前一天收到投影片，並且沒有和兩位教授演練過，而且又是第一次擔任研討會英文口譯的工作，如有翻得不好的地方，敬請見諒。

有關澳洲EMS的介紹，前面10-15分鐘是由Brett介紹澳洲緊急救護的教育系統，剩下的時間都由Ian來介紹維多利亞省AV的組織架構、人力組成、派遣系統、臨床指引、研究等。

教育系統

• 澳洲蒙納許大學（Monash University，也就是我的母校），屬於澳洲八大系統之一（澳洲八大名校組成的系統，包辦了全澳洲85%的研究），澳洲有緊急救護學系的大學世界排名最佳（第73名），醫護學系世界排名第35名
• 蒙納許大學有70,000名學生，有一半是國際學生。緊急救護學系有500位大學部學生、100位碩士班學生（含MICA以上的課程）、24名博士班學生
• 所提供緊急救護課程從短期訓練到博士班、BLS初級反應人員、ALS Paramedic到MICA Flight Paramedic的訓練
• 協助緊急救護訓練：墨爾本消防局、義消、沙巴空中救護、約旦科技大學、阿布達比及中東各區域

緊急救護服務

• 澳洲緊急電話「000」，接通後會有語音選項選擇救護、消防、警察
• 透過AMPDS（Advanced Medical Priority Dispatch System）進行線上檢傷，若是危急案件（Priority 0或Code 1）會於70秒內完成詢問並派遣，若非危急則會於150秒內派遣或進入「替代照護服務」進行第二階段的檢傷
• 非緊急服務（Non Emergency Services）多為預約制的非緊急病人運送服務，約92%的非緊急案件是由合約的私人救護車公司負責。「替代照護服務」後的第二階段檢傷亦有可能轉介由非緊急服務負責

• AV的員工結構，其中近一半是女性的救護員，其實在1980年代以前AV是沒有女性的救護人員
• 值得注意的是救護員的平均年齡有逐年上升的趨勢

• AV內部也有一些問題需要被克服，包括：轄區範圍太大參與程度不同、管理不易、職場暴力、手提重物造成受傷、心理創傷、部分員工需要彈性工時等

• AV中有不同的人員提供服務，包括ALS Paramedic、MICA、MICA Flight、社區救護志工、醫療後送團隊、轉介服務、社區服務、消防單位、公共AED等

•  重要的KPI包括：心臟停止患者的結果、疼痛管理、臨床表現（例如有沒有照著指引等等）、派遣時間、應變時間、重大創傷處置、顧客滿意度等

•  目前遭遇到的挑戰有：持續增加的救護需求、民眾對於救護的期望越高（如：撥打000就希望有救護車馬上到）、臨床表現的降低、醫療環境的改變、救護人力的分佈改變等

•  這是近一年來緊急、轉介、非緊急案件的數量，合計一年AV有865,000件的案件

•  線上檢傷分級的運作模式

•  救護服務前八大項目：疼痛管理、心臟因素、創傷或環境急症、神經學問題、呼吸問題、需要特殊反應、精神問題、腸胃道問題等

•  和國際間主要的救護服務數據比較，其中救護需求量每年上升4.6%、需求管理有7.6%（將非緊急的案件轉介的比例）、OHCA存活率31.6%

•  針對反應時間的部分，有提到兩個關鍵的影響因素：緊急資源的供需狀態、每個案件的循環時間（出勤到返隊的時間）

•  澳洲的救護員是參考臨床指引（Clinical Guidelines）而不是救護技術規範（Protocol）
• Ian有特別提出Guidelines和Protocol的不同在於指引是以救護員的專業判斷整體病情後決定應該要做什麼處置，並沒有規定標準化的流程
• AV的臨床指引簡稱CPG（可下載），每三年就會進行更新，並且有跨醫學專業的委員會與醫療顧問（不是醫療指導）以及資深的救護員就最新的醫學研究證據審視是否需要修改指引的內容，簡單來說就是有實證醫學為基礎的臨床指引

•  AV CPG的封面，針對ALS Paramedic與MICA Paramedic為主，空中救護員有額外的臨床指引

•  每一個顏色都有不同的意義，橘色的通常是列出一些判斷條件若有符合即可選擇適合病人病情的區塊進行處置，綠色的代表ALS Paramedic以上的人可以執行的處置，而藍色的則是MICA以上的人才能執行，紅色通常是禁忌症

•  除了CPG以外，另有類似單項技術的操作程序文件，尤其是比較不常使用的技術還會另外拍成影片放在線上教育系統中供救護員平時觀看

 接下來是維多利亞省各個緊急系統的介紹：

•  創傷系統在維多利亞省是非常被重視的系統，因為地區遼闊，但創傷中心都在墨爾本市中心（兩個成人，一個小兒），系統的建置就非常重要
• 由數據可以看到這個系統的成效顯著，近8成5的重大創傷患者都可以在時間內送至創傷中心

•  中風系統的建置也是結合各地區的中風處理醫院或中心，當救護員判斷疑似中風且在時間許可內送達適當醫院儘早檢查與處置

•  心臟停止照護系統在1995年後開始運行，在此之前所有數據都不好

• 系統建置後，開始心臟停止案件的登錄、民眾CPR教學、標準化派遣系統、線上CPR指導、消防局BLS支援、公眾AED、實證醫學的臨床指引、以及其他相關研究支持下成效卓著

• 達70%以上案件有路人幫忙CPR、到現場反應時間平均8分鐘、到院前ROSC比率52%、最終出院的比率達33%

•  院前對STEMI病人施打血栓溶解劑在澳洲已經開始實行
• 救護員要正確判讀12導程ECG後符合指引的條件下可以施打，當然，是要MICA以上的人員執行

接下來是審視與品管機制

•  由於時間所剩不多，所以著墨有限
• 醫療顧問委員會的功能很重要
• 品管的目的主要是：風險管理、臨床成效、執行成效、顧客參與等為主

•  規模較大的事件，維多利亞省已完成省的緊急醫療應變計畫

•  在緊急醫療應變計畫中，AV在大型事件中的定位是「醫療指揮官」，並設有AV專屬的EOC進行緊急醫療的應變

•  除了省的應變計畫外，AV也自行撰寫內部的緊急應變計畫

接著是醫療後送服務中的空中救護

•  AV的空中救護員必須取得MICA Flight Paramedic資格，為AV救護員中的最高級
• 可執行比一般的MICA還多的評估與處置，從大學到空中救護員需要至少8~9年的在校學習
• 另外空中救護員還會接受山、海的搜救訓練

•  這是維多利亞省HEMS的空中救護範圍

•  自1995年起AV與Monash University以及其他學校投入許多資源在緊急救護的研究，希望可以將CPG的內容都以實證醫學為基礎

 註：如果有甚麼細節想要討論的歡迎留言與我聯絡

                                                                                                                                        Photo by 澤民

心得

第一次擔任英文口譯其實壓力很大，好一陣子沒有聽到澳洲腔的英文，很擔心會退步成聽不懂。還好，有種東西叫做「語感」還找得回來。 

這裡要感謝新竹場憲哥跟美枝姊精心製作的紀念品，老師們非常的開心。

當然還有汝正和為德的情義相挺，賓主盡歡

其實接待外國人真的是一件很吃力的事情，深深覺得比平常上班還累。不過澳洲人真的很隨和，基本上都能夠配合，天氣熱，什麼都不用去，坐下來喝杯冰涼的啤酒大家就很開心了。

第一天吃鼎泰豐入席前發生一段插曲，一位疑似強國人女子疑似癲癇發作，我趕緊到場協助，保護頭頸確認生命徵象跟病史，第一次嚴正的指示家屬把手從患者口中拿出來，第一次沒穿制服在大廳廣眾下說出我是救護人員，並和鼎泰豐人員與101保全溝通請他們協助準備其他物品！在Brett的監督下完成，感覺超緊張根本有回到澳洲考OSCE的感覺！後來強國人醒來，扶他上輪椅，強國人家屬還說「可是我們還在排隊」，我只好故意對著患者說「你的健康比重要，鼎泰豐（向後指）會一直在這等你回來吃不會跑掉」給他們就醫建議後患者笑著點頭坐輪椅離開但我心裡在搖頭。感謝鼎泰豐幫我們保留位置到事情告一段落！Brett突然說「呼！剛剛真是好險，我想我們的訓練是沒有問題的，因為我看到了一位經過完整訓練的澳洲救護員完全控制場面處理得當」（聽到他這樣說我真的差點噴淚，因為回到台灣，從證照的不被認可、很久沒有複習、到國外考試也失利的種種，但是本能的還是可以做出他們認可的表現，覺得又獲得許多自信）

能夠近距離的與兩位教授相處五天，我只能說這是我修來的福氣。除了閒話家常天南地北的亂聊（非常澳洲style）以外，對於緊急救護我們也將這幾天看到聽到的做了比較深入的討論。（討論內容...很多，希望可以逐一被實現，有興趣再慢慢聊吧！）第一次覺得自己不再是學生的身份和他們交流，而是大家回到國際救護員平臺上的互動，真的希望這樣的機會可以更多，EMS才有更進階的機會。

在貓空和教授們暢談一個下午，身心靈收穫豐富，就像大雨後的台北，雲霧消散，美景呈現。他們不只是學校的教授，我覺得更是mentor。